............................................
(miejscowość, data)
Dane podatnika
Naczelnik Urzędu Skarbowego
WNIOSEK o wyrejestrowanie kasy rejestrującej
Proszę o wyrejestrowanie z ewidencji prowadzonej przez Naczelnika Urzędu Skarbowego w ................................................................. kasy rejestrującej:
o numerze unikatowym:
o numerze fabrycznym:
o numerze ewidencyjnym:
ufiskalnionej w dniu:
zainstalowanej pod adresem:
w związku z:
zakończeniem prowadzenia działalności gospodarczej w dniu*
wymianą pamięci fiskalnej kasy*
zapełnieniem się pamięci fiskalnej kasy w dniu*
inną przyczyną, tj.*
Oświadczam, że dokonałem przy pomocy serwisanta odczytu zawartości pamięci fiskalnej przez wykonanie raportu rozliczeniowego za cały okres pracy kasy, zakończonego spisaniem przez pracownika urzędu skarbowego protokołu z tej czynności i jego podpisaniem w dniu ............................................
...........................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
* - Niepotrzebne skreślić
